Contoh Penderita

KARTU PENDERITA

Informasi terima jam :                                                        Datang dilokasi Jam :

NAMA                                   :  …………………………………..

ALAMAT                              :  …………………………………..    

JENIS KELAMIN                :  ..…………………………………

KESAN UMUM                   : 1. KASUS TRAUMA             2. KASUS MEDIS

KEADAAN KORBAN        :

1. SADAR/TIDAK SADAR* (1.AWAS  2. SUARA  3. NYERI  4. TDK RESPON )
2. GANGGUAN PERNAFASAN ( 1.  YA          2.    TIDAK )

3.   GANGGUAN JANTUNG (1.    YA        2. TIDAK )

4. CEDERA YANG DIALAMI:

Ø  …………………………………………………………………………..

Ø  …………………………………………………………………………..

Ø  …………………………………………………………………………..

Ø  …………………………………………………………………………..

5. PERTOLONGAN PERTAMA YANG DILAKUKAN:

Ø  …………………………………………………………………………..

Ø  …………………………………………………………………………..

Ø  …………………………………………………………………………..

Ø  …………………………………………………………………………...

6. TANDA-TANDA VITAL:

Ø  Frekuensi Nafas  : ………………………………………………………..

Ø  Denyut Nadi        : ………………………………………………………..

Ø  Suhu Tubuh       : ………………………………………………………..

Ø  Tekanan Darah  : ………………………………………………………..

Ø  Warna kulit        : ………………………………………………………..

7.   RIWAYAT PENDERITA : (KOMPAK)

Ø  …………………………………………………………………………..

Ø  …………………………………………………………………………..

Ø  …………………………………………………………………………..

Ø  …………………………………………………………………………..

Ø  …………………………………………………………………………...

Ø  …………………………………………………………………………...

7. PEMERIKSAAN BERKALA :

Ø  Frekuensi Nafas : ………………………………………………………..

Ø  Denyut Nadi       : ………………………………………………………..

Ø  Suhu Tubuh                    : ………………………………………………………..

Ø  Tekanan Darah               : ………………………………………………………..

Ø  Warna Kulit                    : ………………………………………………………..

 

Ngawi, ………….

Gambar orang dari depan dan belakangPenolong

 

(……………………….)