Mohon di salin selanjutnya diserahkan ketika mendaftarkan sebagai peserta pelatihan FASILITATOR PMR ( TOF ) PMI KABUPATEN NGAWI
Biodata Peserta
Pelatihanan Fasilitator PMR ( TOF)
Ngawi,
21 s/d 23 Nopember 2016
A. Data Pribadi
Nama :
.....................................................................
Jenis Kelamin :
.....................................................................
Te Te El :
.....................................................................
Utusan :
.....................................................................
Status di PMI :
.....................................................................
Pekerjaan :
.....................................................................
Alamat Rumah :
.....................................................................
Alamat Kantor :
.....................................................................
No Telp Rumah :
.....................................................................
No Telp :
.....................................................................
B. Data Organisasi
PMI Kabupaten :
Ngawi
Alamat :
Jl. Dr. Wahidin 16
Telp/Fax :
0351 749 243
PMI Provinsi : Jawa Timur
Alamat :
.Karangmenjangan No 22 Surabaya
Telp/Fax :
031 5055174
Aktif di PMI sejak :
.....................................................................
Pelatihan Yang pernah diikuti (diselenggarakan oleh
PMI dan bukan PMI) :
1.
....................................................................
2.
....................................................................
3.
....................................................................
4. ....................................................................
5.
....................................................................
C. Bersedia untuk mengabdikan diri di PMI untuk mengembangkan PMR di Sekolah/ Unit dalam waktu
3 tahun yad.*
a. Bersedia b
Tidak bersedia
Ngawi, 21
Nopember 2016
Peserta
Tidak ada komentar:
Posting Komentar